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多点执业政策,出台迟了还是早了?(2011.06)__深圳医疗事故律师网

深圳医疗纠纷律师   2017年07月10日 13:14   留言»  

多点执业政策,出台迟了还是早了?

  策划/本刊编辑部

  参与嘉宾:北京大学第一医院院长、教授刘玉村

  浙江邵逸夫医院院长、教授何超

  煤炭总医院院长、教授王明晓

  山西省卫生厅医管处处长、新闻中心主任刘洋

  某三甲医院外科主任

  北京大学国家发展研究院博士后、斯坦福大学亚太研究中心比较卫生政策研究员陈秋霖

  北京大学国家发展研究院教授、中国卫生经济学会副会长李  玲

  医师多点执业,被视为新医改方案中的亮点而备受关注与期待。方案的制定者期待通过政策导向,推动医生的合理流动,带来不同医疗机构之间人才纵向和横向交流的繁荣局面。与此同时,借力规范管理,消除靠“走穴”等灰色地带牟利,让医生合理合法地获得更多的收入。如此设计的一项新政去年陆续在各地推出以来,却并未收到预期的效果。尽管有人已注册登记,但数量明显逊于仍在“暗飞”的医生。多点执业新政遇冷现象传递出哪些讯息?美国医生从自由职业者走向受雇于医院的现象又说明了什么?

  北京大学第一医院院长、刘玉村教授:

  “多点执业”政策出台的早晚之辩

  有人认为多点执业出台的时机尚不成熟,也有人觉得出台晚了,由此便产生了正方与反方的“早晚”之辨。我以为,这道辩题也许没有一个标准答案,但观点碰撞中擦出的火花令人深思。

  不论早晚,先谈执业

  我们常常见到非医学专业的朋友总是习惯将“执业医师资格考试”中的“执业”二字写作“职业”,因为在他们看来这个考试的价值就是允许考生从事医生这个职业,这显然不能体现考试后续的资格认定和执业注册等内容。

  医生“执业”的理念来自西方。美国的医生大多数没有和任何一家医院保持固定的长期雇佣关系,属于自由职业者。他可以自己开一家私人诊所、兼职某几个家庭的私人医生或某几家公司的医学顾问,但最根本的是他“执”掌着一门医学“专”业知识技术,也就是“执业”,这个本领使他有资格在全国多点执业,而规避了“非法行医”的尴尬,前提是他必须通过各个州不同的资格认证考试。这与我国医生目前的普遍状态大相径庭。

  相对于“多点”而言,“单点”执业在一定意义上是中国过去计划经济体制的一种客观反映,是历史发展进程不可逾越的一个阶段。

  正方:“多点执业”,姗姗来迟

  从严格意义上说,我们北大医院多年来支援山西武乡、江西吉安、内蒙古乌兰浩特等地以及县医院、社区医疗机构的发展都属“非法”的,甚至于组建抗震救灾医疗队奔赴前线转运、救治伤员也因“点”的多变而有“触犯”《执业医师法》的嫌疑——北大医院的医生只能在北大医院行医!由此推开,“国家队”医院在履行社会职责实施支援前都必须要先掂量一下“责”与“法”的利害,这不免令人费解、无奈,也折射出我们的法律亟待完善,使得医生多点执业能够尽早纳入到依法行医的轨道。

  我国医生的执业地点由“单点”到“多点”质的变迁,与其它行业顺应时代发展,由计划经济向市场经济迅速转型相比实在来得太晚。也许,正是由于放开多点执业政策的姗姗来迟,阻碍了我国医疗卫生体制与转型期的经济体制与时俱进的步伐,而这可能是缓解老百姓看病难这个社会难题的一个重要突破口。当然,它有赖于完善与之相配套的各项举措,特别是监管、激励和约束机制的健全。

  反方:“多点执业”,为时尚早

  多点执业的根本目的是满足人民群众日益增长的健康需求,同时节约生产力成本,充分利用有限的医疗资源,这看似也符合从事医疗卫生服务工作的医生群体的需求。

  以北京市推行的“多点执业”细则看,倾向于大医院医生下沉到基层,这种设计的确具有一定的积极意义。但试想,假如我在北大医院每天门诊看20个病人,那么我同时再注册一家社区医院后的情况又如何呢?我在社区每天看病人的数量也许并没有得到明显增加,却因医药卫生体制改革的另一个要求——把常见病、慢性病留在社区,于是找我看的病大多是感冒、发烧或者是慢性病开药,这仍将造成医疗资源的浪费。再比如,我在北大医院手术做得很漂亮,但在基层却可能找不到完成高难度手术所需的设备,即便借到了设备,也有可能因为和素不相识助手之间缺乏默契而使手术的效果大打折扣。

  如果去同北大医院水平相当的三甲医院执业也存在困惑:同样的门诊量、同样的疾病谱、同样的不默契……那么我们去那个“点”又是为了什么?如果只是因为利益的驱使,那便和“走穴”无异,不是真正意义上的多点执业。多点执业政策也绝不是为非法“走穴”开绿灯。

  “多点执业”挑战员工归属感

  医务人员是医院员工群体中举足轻重的一部分。作为医院管理者,我们每天和他们一起为医院的明天共同努力,在构建和谐医患关系的同时,也构建着积极健康的医院文化,员工的归属感油然而生。我们常自称为“北大医院人”,“厚德尚道”的院训和“水准原点”的共同愿景已深植于每一名“北大医院人”心中。假如多点执业以后,我们是什么“人”?这份情感拿什么来寄托?这也是我们与国外文化的差异之一。

  对于一家综合医院而言,强调的是众学科协调发展所形成的合力,在面对复杂而特殊的病例时,请相关学科带头人集中会诊,在彼此熟悉、认同的基础上充分权衡利弊,最终做出妥善的选择,此乃患者之福,期待多点执业后的专家会诊仍能得出掷地有声的一致结论,而非各自为政的独判。

  此外,被挑战的还有当前医院管理模式下的医疗安全保障和医疗责任保险等,在具体举措的落实过程中都会涉及到,并直接或间接地为新医改打分。这些是我们不能回避的问题,也是卫生行政主管部门、医疗机构和医务人员判断一项政策早晚、成熟与否的重要标志。编辑丁珠林

  邵逸夫医院院长 何超教授:

  让专家做专家们该做的事情

  我以为,多点执业政策的目的就是要更多地利用我们的人力资源,也就是优质的、高级的医生资源。多点执业是一种尝试的办法,但它不是解决目前社会所谓“看病难、看病贵”问题的核心。我认为,解决问题的核心在于培养更多的专家;让专家做专家们该做的事情,这是当前更迫切要解决的问题。我们不要片面强调多点执业解决了专家流动的问题,老百姓就都能看到专家了,所有问题都迎刃而解了,问题是我们专家的数量并没有太大的改变,而且我相信全国绝大多数医院的专家他们的时间不是富余,而是不够用,并且很大程度上他们的作用已经发挥到极致,可挖掘的潜力有限,如果你不改变目前的这种体制。我以为现阶段对于医院,包括政府、社会层面来说,比较有意义的工作是要想办法让我们的专家去做只有他们能够做的事情,才能帮助他们“挤”出时间来。

  从哪“挤”时间?

  目前整个社会的官本位这个问题似乎没有什么好的解决办法,我们医疗机构也不例外。比如院士担任行政领导,教授兼任科室主任,连优秀的专家那怕做个支部书记也要挂个一官半职。这让他们花费很多的时间到并不是和他们直接相关的工作上,如果由其他人来分担可能效果会好些。即使业务工作,我们很多专家也在做一些可以由其他人做的事情,高级专家忙于看感冒、胃炎等很常见、普通的疾病,而这些非常基本、非常常规的事情牵扯了他们大量精力,并且他们做的效果没有比其他人好多少,效率也比较差。

  优质资源的效能如何提高?

  我们医院从去年开始尝试设立科研助手的形式,把医院里博士生导师、主要研究者,包括首席科学家从重复、常规的工作中解脱出来,促使他们把科研时间主要集中在科研思路的探讨、科研方向的确定以及科研过程的总体把握上面,说到底就是帮助他们“挤”出时间来,而那些具体的科研组织、会议工作交由科研助手来完成。我们的思路很明确,就是改变原来由一个人包揽所有的工作,包括从基本的管理到科研课题的设计、再到课题的运行,样样都要个人承包的做法,而转变成由科研团队来做。在这个团队中,我们会根据工作的安排设定不同的角色,分别由高、中、低人才承担相应的任务,达到共同提高科研效率的目的。效果不错。继科研助手之后,从去年下半年开始,我们在临床科室也推行临床医生助手的招聘工作,在13个科室设定了临床医生助手。这些有着一定医学背景,经过特定培养的医生助手,主要承担医生常规的、日复一日重复的工作,我们暂且称它为规定动作,这些规定动作由这些规定的人员来完成,而变化的动作,也即必须要经过很好的思考、判断才可以采取的行为,换句话说那些需要更丰富的知识、更高的技能才能够完成的核心工作留给我们的专家去做。这样细分的结果,达到了在确保质量的前提下,增加了专家的数量。假如我们的专家原本只有10个的话,那么通过这种制度安排可以增量到15个甚至是20个。这是从医院的层面,开展这项工作收到事半功倍的效果。那么对社会而言,在为医生提供更多的平台发挥作用的同时,一定要考虑到只要是人就会受到生理等因素的限制,专家也不例外,从这个意义上讲,多点执业不仅仅需要创造一个平台,更需要创造一个团队、创造一个社会氛围,让我们的专家在他的生理范围内充分发挥应有的作用。

  在促进优质医疗资源提高效率上,老百姓要转变观念,理性就医也是非常重要的一环。不久前我到美国访问,那里的一些场景给我留下深刻的印象。在一家教学医院,有三十几个住院医生分别在看病人。尽管是年轻医生,但病人知道,他们的背后有高级医生或教授在为每一个住院医生收集的信息以及他所作出的诊断、思路和治疗的方法进行把关。很多病人表示愿意接受这种方法或者宁愿接受。因为住院医生会花比较长的时间跟病人去做交流,检查也仔细、全面,如果有个别病人提出要见到幕后教授的要求,中心也会满足病人的需求。从医疗服务角度讲,这样一种社会形态是非常理智的。众所周知,医生是一个经验型的职业,在他成长过程中需要大量实际操作,而且有些训练必须要独立完成。这就好比学开车,假如教练一直整天坐在旁边,学员不知道学到什么时候才能独立上路?适时放手让他独立上路,三五次以后就可以掌握行车要领了。

  我以为在现阶段最重要的是,在优质医疗资源稀缺的情况下想办法让高级人才发挥出他们应有的作用,才是缓解所谓老百姓看病难、看病贵的有效之策。提升优质资源的效能是一个体系,而不是一个局部。整理编辑丁珠林

  山西省卫生厅医管处处长、新闻中心主任 刘洋:

  多点执业不叫座,医生的顾虑在哪?

  据一些调查显示:社会大众对多点执业的期望达到80.3%。但是,关于“医生多点执业可以解决”看病难吗的调查显示,只有13.9%的被调查医师愿意主动参与多点执业。多点执业政策出台后,先行试点的云南省昆明,省级医院“多点执业”医生的比重尚不足医生总数的5%,广东仅有一百多名医生登记,深圳全市公立医院的副高级以上医生半年多,竟无一人主动申请注册。其他试点省份的情况也类似。医生多点执业出现叫好不叫座的局面。

  分析其中原因,首先是管理方面,“谁培养,谁受益”的一直是我们社会用人准则,现行的医院人事管理制度、职称聘任制度、编制、补贴等问题短期内没有因为多点执业政策的实施而改变,成为限制人才从“单位”流动出去的原因。其次,医学人才的流动意味着医院资源的流动、市场的流失。目前各地出台的试点细则,都规定多点执业需要医师原所在单位同意。这就造成医生流动事实上的困难,甚至退休医生,也因为可能失去其原所在单位提供的福利而被迫放弃去民营医院工作的情况。调查显示,77.3%被调查者认为,影响多点执业实施的是所在医院的政策和对相关管理办法;其三,作为一个符合多点执业条件的医生,多是处于事业成长期的骨干医师,在单位多数还兼有管理科室、教学、科研等任务,医师个人的多点执业对其他工作会“牵一发而动全身”。因此,多点执业实际上是单位和单位之间的合作,由此产生的矛盾没有单位间的良好协调,单靠医师个人无法解决。

  在制度方面也存在问题。一方面,根据《卫生部关于医师多点执业有关问题的通知》,目前各试点省对多点执业的定位是主要是医疗机构间的对口援助性质, 医生个人多点执业,承担的却是面对特定群体的岗位责任,而社会上存在较长时间的所谓“走穴”行医,医师承担的是针对特定个体的临时责任,相比多点执业个人的压力成倍增加,医师更愿意选择表面上责任较小的私下“走穴”。另一方面,各地对多点执业的执业时间、执业点数量都附加了限制,例如《海南省医师多点执业管理办法(试行)》规定,医师多点执业活动应于节假日进行,每周多点执业活动时间累计不得超过8个小时。《广东省卫生厅关于医师多点执业的试行管理办法》规定,医生可在省内选择三个执业地点。这些限制条件与实际工作无法很好衔接。医生办理多点执业申请反而在一定程度上限制了充分在外执业。最后,根据规定,医师擅自外出会诊的,应该由所在医疗机构给予记入医师考核档案或者行政处分、纪律处分等处理。但由于医师外出执业处于“卖方市场”的优势地位,邀请机构主动在各种手续、程序上给予外出医师“保护”,医师所在机构又碍于其技术权威性,对私下外出行医采取“睁一只眼闭一只眼”的态度。这样,促成了医师更愿意私下“走穴”,不愿意按照规定办理多点执业手续。

  医师个人方面。首先,医学发展到今天,原来看似专家在其中起决定性作用的一对一服务模式,已经转变为一个团队对某个个人的支撑。离开了业已建立的辅助检查、手术配合团队,任何一个环节的纰漏和不力都可能影响执业安全和质量,这也是医师到陌生环境执业的顾虑所在。其次,专家之所以能成为并保持其专家地位,必须在临床工作之外投入精力从事科研、教学、学术交流、 接受继续教育。当有限的时间和精力分配给不同机构的执业活动时,专家“充电”提高自己的时间会打折扣,无法确保紧跟学术前沿,不免产生彷徨。最后,品牌医院才能造就品牌医生。医生离开品牌医院,个人的品牌效应就大大减弱。据调查,目前我国大多数医生从所在医院获得的收入远远大于第二执业点的收入,这与国外医师70%的收入通过在私立医院执业获得的情况正好相反。所以,部分医师担心多点执业后个人品牌影响力下降,也是不愿意进行多点执业注册的原因。 编辑 王朝君

  煤炭总医院院长  王明晓教授:

  多点执业需要政策引导

  与西方国家的医师属于自由职业,可以在两个或两个以上的医疗机构从事诊疗活动——“多点执业”,政府对医师采取开放型管理不同,我国《执业医师法》明确规定,我国实行医师执业注册制度,也就是医师只能在一家医疗机构进行注册执业——“单点执业”。在市场经济下,医师多点执业,促进了人才、技术的流动,有利于优化医疗资源的配置,有利于工作效率的提高,尤其是像我国这样医疗资源相对缺乏的发展中人口大国,实行医师多点执业对提高医疗卫生社会整体运行效率将起到重要作用。

  改革开放以来,随着我国医疗保险覆盖面日益扩大,我国广大人民群众的医疗需求不断释放,看病难、看病贵的呼声日益高涨,通过医师多点执业以增加优质医疗服务的能力以缓解看病难成为一个有效途径。因而事实上自改革以来,尤其是近年来,有关医师多点执业的探索一直就没有停止过,只不过是有的是在台面上,更多的是在暗地里,所谓周末走穴、飞行手术等应运而生。面对这种混乱无序状态,国家行政部门开始对其规范化管理,卫生部下发了《关于医师多点执业有关问题的通知》之后,首都北京及全国一些地区也相继开始了医师多点执业的尝试。医师多点执业和以往医生私下的“走穴”有着本质上的不同,前者是让符合条件的医师在做好本职工作的前提下,政府通过政策引导大医院的优质资源到基层和社区,以增加优质医疗服务的供给,缓解现存的看病难,尤其是看大医院专家难的问题,同时进一步规范目前医师多点执业监管较为混乱的状态;后者则是一种医师主要通过在注册机构外的地点进行门诊、手术等医疗以获得个人利益为主要目的的无序行为,因此产生许多医疗隐患而严重影响医疗安全。

  为了促使医师多点执业健康有序进行,应对其运行状况组织调查研究,找准原因,有针对性地出台一些措施加以引导。譬如,多点执业医师在不影响自己本职工作的前提下,主要依靠自己休息时间进行多点执业是否还要经过所在医疗机构同意?类似问题值得商榷。包括医疗机构不同意怎么办?还有没有其它途径?等等。我的观点,既然医师多点执业有利于调动医师的工作积极性,有利于提高全社会优质医疗服务的供给,有利于缓解看专家难的矛盾,那么我们相关部门就有义务、有责任去认真研究,正确引导,加强监管。更何况医师多点执业已经发生,并将成为发展方向。有道是青山遮不住,毕竟东流去,多点执业挡是挡不住的,唯有热情对待,积极探索,正确引导,才能使这项新政健康运行,为医师最终由“单位人”转变为“社会人”奠础。编辑 丁珠林

  某三甲医院外科主任:

  多点执业政策出台有点急

  我的观点,医生多点执业政策出台似乎过于急迫了些。且不说现行政策没有细致的操作方法,很难执行;就是这种下一个文件,规定多少天之内注册就是多点执业的做法有搞形式主义之嫌。我觉得这纯粹是在忽悠我们医生。试想,在中国目前这种人事制度下,大家都是单位人,即使调动,单位人事管理部门和领导不批准谁能走得成?那种认为多点执业合法化的意义在于医生的身份将发生重大变革,医生将不再是事业单位的干部,而成为自由职业者的估计过于乐观了,在整个社会事业单位体制都没有变动的情况下,让多点执业成为撬动人事制度改革的利器不现实,或许若干年之后整个社会事业单位的体制机制都真正动起来,触及改革“深水区”,医生和医院成为真正意义上的雇员和雇主的关系,那时医生就成为让人羡慕的自由职业者,多点执业也将水到渠成。不相信的话,我问一句,咱们现在都是单位人,谁敢把事业单位这个福利丢掉?!编辑 丁珠林

  天津天士力集团有限公司董事长闫希军:

  医师多点执业可借鉴律师执业制度

  当前,我国对医师执业制度实行的是事业性管理,医师只能在一个被聘用的单位固定执业,公立医院实行严格的编制制度,实行按级别的工资制度和奖金总额严格控制的收入分配制度,绝大多数医疗资源为各级政府拥有,医生没有流动的空间。这些规定,限制了医师队伍随医疗需求的增长同步增长,限制了医师的自由流动,也限制了有限的医师资源的合理配置。医疗资源主要分布在城市大医院,医生资源的供给不足和配置不合理,成为当前“看病难、看病贵”的重要原因,而其制度性根源就在于医生执业管理制度。

  医疗卫生体制改革应该突出“人”的改革这一核心。医生提供的是专业的咨询服务和技术劳务服务,其收入理应直接来源于其为病人服务的劳动,并与劳动量挂钩。从国际经验看,绝大多数国家实行的是严格资格准入的自由职业制度,无论是私立医院还是公立医院,都实行自由的双向选择制度,允许医生分时段、多点执业,允许医生按照区域规划自由开设诊所,一名医生可以为多家医疗机构服务,也可以同时自己开诊所提供门诊服务。在当前难以很快扩大医生队伍总规模的现实情况下,应重点采取措施,充分发挥现有医生资源的作用。

  一、大力推进医生执业自由化。允许医生分时段、多点执业;允许在公立医院工作的医生同时开设诊所,医生可以进家庭,进社区,为社区居民提供基本医疗服务。这有利于医生资源流动,实现医疗资源向基层、向社区的合理配置。改变人们盲从大医院、先进的医疗设备的观念,疾病的预防和健康管理只有依靠家庭医生、社区和诊所才能全面实施。

  二、借鉴我国律师执业制度,改革公立医院的人事制度,改变医生与医疗机构的隶属关系。律师与律师事务所之间是一种平等关系,律师可以以律师事务所名义自由执业,因此医疗机构也应成为独立的法人,医生成为“自由职业人”,分别管理,双向选择,使医师的执业市场化。

  三、实行协商报酬的劳动合同制度。根据医师的工作时间长短、技术级别,由医疗机构和医生双方平等协商,实现医师的收入与其劳务和技术付出真实挂钩。

  四、实行严格的医生执业与药品经营分开管理制度,严禁医生经营药品,严禁医生从药品经营中获利。编辑 王朝君

  上海宝山区卫生局 李士华:

  第二军医大学     徐青松:

  为应对多点执业的隐患支招

  自2009年9月16日卫生部发布《关于医师多点执业有关问题的通知》(以下简称“通知”)后,广东、北京、上海、湖南、山东等地相继颁布了相关配套实施细则,进行了自我探索性的多点执业的试行工作,取得了一定成效,但伴随而来的隐忧和纠纷的隐患也越来越多的呈现,亟待关注并解决。

  工作地点时间的限定可借鉴

  医师是一个特殊的职业,“保持通话”和紧急情况时的随叫随到尤其重要。允许医师多点执业,就意味着二、三线的值班医师不能呼之即应,势必给医院的正常工作秩序带来一定冲击。即使能做到呼之即来,但人的精力是有限的,来者是否会因疲于应付而出现难尽“合理谨慎之注意义务”而造成医疗安全之隐患?为使多点执业对医师本职工作影响降至最低限度,不妨对其工作地点和工作时间加以限定。

  工作地点:严格按照《通知》规定要求,医师原则上在同一省、自治区和直辖市执业,地点不超过3个。在此基础上借鉴美国医师只能在“本州内”不同医疗机构服务的规定,再补充增加一条:从多点执业医院回本院的交通时间不超过5小时(交通范围,汽车、火车或飞机均可)。其目的是保证医师能呼之既应。

  工作时间:多点执业的本质是兼职,兼职的前提是不能对本职工作产生影响。英国采取“4+1”模式,即公立医院医生每周5个工作日应有4天在本院,1天可到其他医院行医;日本也是允许医师每周有1个工作日到外行医。故对我国多点执业的医师的工作时间可限定为每周1个工作日到外行医。

  此外,多点执业不是“走穴”的合法化,但多点执业控制不好会产生“走穴”问题。因此有必要通过制度设计,比如建立首诊负责制、交接班制以及多点执业档案等保证医师多点执业的规范。

  为应对纠纷隐患支招

  超范围执业。原先小医院不敢做的手术,由于大医院多点执业医师的加盟,在经济利益的趋使下,一些基层医院不顾自身医疗条件的限制,开始大胆超出法定审批范围内的医疗服务项目,结果诱发医疗纠纷。

  支招:参照《医师外出会诊管理暂行规定》要求多点执业医师不得诊治:超出多点执业医师执业范围的;超出多点执业医院诊疗科目或多点执业医院不具备相应资质的;多点执业医院技术力量、设备和设施缺乏必要医疗安全保障的。

  “名医”头衔不属实。目前全国执业医师的资料还无法共享,导致多点执业医师在异地执业时患者很难分辨得清。一些执业医师打着国内权威专家或名医等头衔,侵犯患者知情权现象时有发生,医疗监管部门也很难做到有效监控。

  支招:应该网上建立“专家库”,输入各位专家医生的真实信息,让医患双方有据可查;政府要加大资金投入,完善基层、社区医院的医疗设备,有关部门要加大对“多点执业”医生的监管和甄别;将异地行医价格公开化、透明化。

  法律责任归属难以界定。手术虽然成功但是术后监护很关键,多点执业医师是多地点执业,由于时间的原因往往无法对一病跟踪到底,万一患者出现术后突发病变而当地医生经验不足、设备跟不上难以应对,一旦出现纠纷,法律责任应由谁来承担?

  支招:多点执业医师应当与受聘医院签订书面协议:明确发生医疗纠纷时根据全责、主责、次责和轻微责,由多点医师分别承担不同比例的赔偿范围;约定双方权利和义务,如哪些是医疗机构应当提供的、哪些是受聘医生必须做到的,以及关于医生工作时间、医院提供的报酬、责任等加以具体划分,最大程度避免医生单纯追求经济利益而盲目兼职,将医院和医生捆绑在一个利益群体中,保障医疗安全同时公平分担责任。

  编辑 王朝君

  链接

  美国近年来出现了越来越多的医生放弃自由职业者身份,受雇于医院的趋势。《新英格兰医学杂志》文章显示,美国受雇于医院的基层医生和专科医生自2000年以来逐年上升;尤其是2005年以来,执业医生受雇于医院的比例从25%上升到了2008年的50%以上,并预计将持续增加。这一现象对中国正在推进的医改应有怎样的启示?

  美国医生何由自由职业者走向受雇于医院

  文/ 陈秋霖 李  玲

  为什么要允许医生多点执业,表面的分析看似很有道理:之所以“看病难”,就是因为医生少,尤其好医生少,如果允许医生自由执业,那么更多病人就有机会看到好医生了。尤其是,很多观点指出国际做法就是让医生也能够成为真正的自由职业者,国际经验就是通过合同和法律就可以管住所有的医疗行为。虽然这些观点并未明指这个“国际经验”具体来自全世界200个左右国家中的哪一个或哪一些,但美国无疑是这一经验的重要来源。美国是在过去很长一段历史,全科医生和专科医生都主要是自由职业者的典型国家。而英国、芬兰、丹麦等一半左右的欧洲国家和日本、韩国这两个亚洲的OECD国家只有部分全科医生是自由职业者,其专科医生主要是受雇医院的。

  在推进医生多点执业改革之际,考察美国执业医生的受雇趋势是一件非常有意思的事情。为什么在我们大张旗鼓地向美国学习的同时,美国却在朝相反的方向发展?

  放弃自由身份 愿意受雇医院

  自由执业医生的收入明显高于受雇于医院医生。OECD国家的数据显示,英国是唯一一个受雇医生的收入能够和自由执业医生的收入持平的国家。为什么近年来越来越多美国的医生却愿意被医院雇佣呢?

  第一种解释从医生本身出发:越来越多医生因为不想承担过大的经营责任和无休无止的工作,而选择受雇于医院。美国的传统是医生自己开诊所,但是自己开诊所必须承担很大的经济压力,必须随叫随到,否则就赚不到钱。根据《纽约时报》2011年4月1日的报道,新一代的医学生并不想过他们同行前辈那样辛苦的生活,但是又背负着支付医学院学费的债务,因此更愿意受雇于医院,而且医院可以给他们提供更好的服务和发展空间。而对于一些上年纪的医生,如果预计自己招不到很好的医生继任,也倾向于将诊所并入医院。2010年美国Commonwealth基金会针对医生的一项调查发现,89%的受访医生赞成受雇于医院,按医疗质量和资源节约情况获取报酬。

  第二种解释从医院的角度出发:医院对医生的长期投资优于短期投资,在医疗费用控制日益严格,医院面临更强预算约束的情况下,以长期雇佣医生替代短期合约是医院的理性选择。根据《新英格兰医学杂志》2011年3月的文章分析,医院在每个新医生身上,头三年每年将损失15-25万美元,三年之后才能指望成长起来的新医生为医院赚钱。

  第三种解释是从医疗卫生体系的角度出发:医疗卫生体系由一系列契约关系组成,一组组契约之间需要配套。医疗保险制度和医疗支付制度的改革要求医院和医生之间的契约关系也必须相应改革。在费用控制压力下,改变传统的医疗支付方式——按服务项目付费,要求医院和医生之间的契约关系从随时合约走向长期雇用。

  医疗卫生体系中最著名,也是最棘手的契约就是患者、供方和保险方的三角博弈关系。由于信息问题,这组契约关系中广泛存在逆向选择和道德风险问题,这些是医疗卫生体系中费用过快增长和其他很多问题的重要原因。在传统的美国医疗体系中,医生是按服务项目收费的自由职业者,因此这一三角关系又多一个博弈者,是患者、医生、医院和保险方的四角博弈关系。由于有保险第三方付费,患者有动力消费更多医疗服务,医生作为患者的代理人,决定了患者消费多少;医院也希望让患者多住院,医生作为医院的客户,决定了医院有多少病人;病人是医生的,而不是医院的客户,医生把医院当做免费的工作间。1970年代末担任美国卫生教育福利部长的约瑟夫o卡里法诺认为,这是美国医疗费用飞速上升的关键体制原因。

  1980年代开始美国意识到过高的医疗卫生费用成为阻碍其产业,比如汽车产业发展的重要因素,并着手进行医疗费用的控制,企业、医院、政府进行了各种各样的尝试,核心就是调整这组四角契约关系,其中最根本性的变革有两个:一个是推行管理保健,也就是让提供方——医院和购买方——保险整合为一体;另一个是支付制度改革,从按项目付费走向按病种、按人头、按健康效果付费等更为整合的支付方式,随着信息技术等的发展,这些改革在近年才取得较为实质性的效果。这两个变革也正是美国医生从自由执业转为受雇于医院的重要驱动力。

  美国第一次医生受雇于医院的浪潮发生在1980年代。随着管理保健组织的推广,管理保健集团就通过支付工资、限制加盟医院、任命管理工作、提供终身职位等方式将医生和医院整合在一起。《新英格兰医学杂志》1988年的文章显示,1980年代末,20%到25%的医生已经成为医院雇员,尤其是35岁以下的医生中,40%的男性医生和60%的女性医生受雇于医院。这一比例保持了很长一段时间,新世纪以来开始了第二次浪潮,2005年到2008年翻了一番,这和美国近年来医疗费用上涨压力更为严峻和医疗支付制度改革力度加强相关。按服务项目付费方式改变之后,提供方必须节约成本,才能盈利。此时,如果医生个体还是单打独斗,一方面由于缺乏规模和范围效应,很难节约成本;另一方面技术上也不可行,美国的专科医生都非常专,每个人都只擅长某一科或某一项技术,无法按病种、按人头、按健康效果等方式付费。

  面对“国际经验” 思考我们的制度

  医生的多点执业,乃至自由执业,已经逐渐成为中国医改的政策方向。虽然新政策刚开始实施和推进,其效果还有待观察。但面对“国际经验”的主要来源国的改革趋势,一些医疗卫生制度的发展规律值得引起我们深思。

  第一,医生们,尤其是新生代的医生们做好准备了吗?当然,中国的情况和美国还不一样,医学生虽然教育成本比其他学科相对要高,但并不像美国医学生那样背负巨额债务。医院也承担了主要的经营责任和风险,这种体制在医生多点执业之后可能仍然延续。但是天下没有免费的午餐,两种体制各有利弊,想要同时拥有两种体制的优势,恐怕不现实,也不可持续。

  第二,医院做好准备了吗?短期看,医生和医院契约关系的这个改变,要求医院进行一系列操作层面的调整,比如,医疗收入的分配机制,医生和医院各分多少,按什么分?再比如,医疗事故责任的分担机制,医生和医院各承担什么责任,法律如何认定?长期看,如何维护医生的培养机制,保证医院给年轻医生的培养投入足够资源?

  第三,医疗卫生体系、医改做好准备了吗?医改是一个系统工程,其系统性体现在体系中的各契约关系必须配套,才能实现目标。且不说医生多点执业能否解决看病难——也有观点认为既然现在是“看病难”,好医生一定已经很忙,多点执业并不增加优质资源总量——即使能够缓解“看病难”问题,如果医生多点执业,乃至成为自由职业者,医疗三角博弈关系走向四角博弈关系的过程中,医疗费用被推高,加重了“看病贵”问题,这也不是改革的初衷和目标,不是老百姓的期许。事实上,控制医疗总费用,完善支付制度改革,也是中国医改的一项重要工作,学术界也普片认为这是重中之重。新医改方案明确要求完善支付制度改革,“完善基本医疗保障费用支付方式,积极探索实行按病种付费、按人头付费、总额预付等方式”。如果以美国为鉴,医生自由执业改革和支付制度改革的方向看上去并不相容,按照医改要求,这两项工作同时在展开,现在都还只是起步,冲突还并不明显,但长期如何协调?

  当然,由于人事制度和分配制度改革的滞后,我国目前的医生和公立医院的契约关系确实存在很多问题。医生和医院之间事业雇佣关系,不利于医院的内部运行和管理;医院主要按服务项目收费,而医院对医生按业务量支付报酬,实质上医生也是按服务项目收费。有的观点认为医生多点执业改革能够从实质上推进医改,这还有待观察。而医院合同制改革和支付制度改革可能更为关键。(作者为 北京大学国家发展研究院博士后、斯坦福大学亚太研究中心比较卫生政策研究员 北京大学国家发展研究院教授、中国卫生经济学会副会长) 编辑 丁珠林


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